ŒSOPHAGE CERVICAL ET HYPOPHARYNX

ŒSOPHAGE CERVICAL ET HYPOPHARYNX

L’hypopharynx et l’œsophage cervical méritent d’être regroupés car ces deux organes constituent une zone frontière où se retrouvent certains aspects physiologiques et pathologiques, mentionnés par ailleurs dans l’article DIGESTIF (APPAREIL), dont la figure montre le déroulement de la déglutition .

Lors de la déglutition, le muscle cricopharyngien se relâche permettant le passage du bol alimentaire, et une contraction péristaltique commence à la partie haute de l’œsophage cervical, qui se poursuivra jusqu’au sphincter œsogastrique. La pression dans la lumière hypopharyngée correspond à la pression atmosphérique, alors que dans l’œsophage la pression est négative, les parois de l’œsophage étant ainsi collabées sauf lors du passage du bol alimentaire.

Anatomie

L’hypopharynx est la partie la plus inférieure du pharynx, situé au-dessous de l’oropharynx et se poursuivant en bas par l’œsophage cervical. L’hypopharynx constitue avec le larynx un véritable carrefour des voies aériennes et digestives. L’hypopharynx est formé de deux sinus piriformes situés en arrière et latéralement au larynx, sous forme de deux gouttières, chacune formant un angle dièdre antérieur, s’ouvrant largement en arrière et se rejoignant sur la ligne médiane en arrière du larynx. On peut décrire, pour chaque sinus piriforme, une paroi pharyngée externe se poursuivant par la paroi postérieure, une paroi interne constituée par la paroi externe du larynx (mur pharyngo-laryngé) et se poursuivant par la paroi postérieure et latérale du cricoïde, et un angle antérieur très aigu, très profond en haut et de moins en moins marqué de haut en bas, si bien qu’à la partie la plus basse de l’hypopharynx il n’existe plus d’angle, mais un simple conduit circulaire qui se poursuit avec l’œsophage cervical, leur limite étant marquée par un sphincter musculaire formé par le muscle cricopharyngien.

Ainsi, schématiquement, l’hypopharynx est formé d’un hémi-cylindre ouvert en avant et dans lequel s’inscrit complètement un cylindre laryngo-cricoïdien formant l’axe aérien.

L’œsophage cervical fait suite à l’hypopharynx et en est séparé par un sphincter qui ne s’ouvre qu’à la déglutition: le muscle cricopharyngien. L’œsophage cervical se poursuit par l’œsophage thoracique sans aucune limite anatomique précise, celle-ci correspondant à un plan passant par la face inférieure de la première vertèbre dorsale au bord supérieur des têtes claviculaires. L’œsophage est plaqué sur la colonne vertébrale. Au niveau cervical, il est en rapport immédiat avec la trachée et les nerfs récurrents (branches des pneumogastriques). La trachée recouvre la face antérieure de l’œsophage, mais, comme la trachée est oblique à droite, la face antérieure de l’œsophage du côté gauche se trouve légèrement découverte et se met en rapport avec la face postérieure du lobe gauche de la glande thyroïde.

Examen clinique

L’examen de l’hypopharynx est réalisé, en routine, par le spécialiste O.R.L. à l’aide d’un miroir laryngé incliné à 30⁰, placé à la partie postérieure de l’oropharynx, la bouche du patient étant grande ouverte et sa langue tenue en protraction par le médecin. L’image du pharyngo-larynx permet d’étudier la partie supérieure des sinus piriformes dont l’angle dièdre est plus ou moins ouvert selon la rotation de la tête. La partie basse de l’hypopharynx et, a fortiori, la bouche œsophagienne et l’œsophage cervical ne peuvent pas être examinés de cette façon. Cependant, l’existence d’une stase salivaire permet de suspecter une lésion sous-jacente.

L’examen du fond de l’hypopharynx et de l’œsophage cervical nécessite des moyens d’investigation plus complexes. La radiographie après déglutition d’un produit de contraste permet une bonne visualisation des parois. Elle montre les contours des parois œsophagiennes sur clichés pris de face et de profil. La radiocinématographie faite à une cadence rapide est utile pour étudier l’œsophage cervical et surtout la jonction pharyngo-œsophagienne; l’examen image par image permet d’observer une altération, même légère, de la muqueuse et de juger de l’extension des lésions, notamment le cancer, soit vers le haut (hypopharynx), soit vers le bas (œsophage cervical). La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) sont très utiles.

Mais l’examen essentiel est l’endoscopie avec tube rigide, sous anesthésie générale, permettant de refouler les parois, de visualiser la muqueuse et de permettre des prélèvements biopsiques. La fibroscopie, en revanche, ne permet pas de bien examiner cette région contrairement aux régions sus- et sous-jacentes.

L’électromanométrie, qui consiste à enregistrer les pressions et les ondes œsophagiennes, est peu employée en clinique.

Pathologie

Hypopharynx

Tumeurs malignes

La pathologie cancéreuse hypopharyngée (carcinome épidermoïde) est particulièrement fréquente en France et en Inde, où elle constitue environ 15 p. 100 du total des cancers des voies aérodigestives supérieures, et 1 p. 100 de l’ensemble des cancers. Ce type de cancer s’observe essentiellement entre cinquante et soixante-cinq ans. L’alcoolisme chronique, le tabagisme et le mauvais état bucco-dentaire en constituent les facteurs favorisants. Habituellement, l’homme est beaucoup plus atteint que la femme. Cependant, la répartition par sexe varie notablement d’un pays à l’autre; ainsi, en Angleterre, le cancer de la bouche œsophagienne est deux fois plus fréquent chez la femme. Les troubles fonctionnels en sont très discrets au début, si bien que le diagnostic est souvent porté au stade de tumeur étendue dépassant souvent les limites de l’hypopharynx (larynx, oropharynx, bouche œsophagienne et œsophage cervical). Les signes en sont la dysphagie, les douleurs cervicales avec otalgie, des adénopathies. L’examen de l’hypopharynx au miroir permet le plus souvent de voir une partie de la tumeur sous forme d’un bourgeonnement, d’une ulcération ou d’une infiltration de la muqueuse. Parfois, une simple stase salivaire traduit une lésion sous-jacente. Cependant, les lésions tumorales peuvent être camouflées dans l’angle intérieur du sinus piriforme ou dans sa partie inférieure, invisible par cet examen. Que la lésion soit visible ou non, la seule existence de signes fonctionnels d’une tuméfaction cervicale pendant plus de trois semaines impose une endoscopie sous anesthésie générale pour rechercher une lésion cachée, en faire la biopsie qui permettra le diagnostic, et examiner l’ensemble des muqueuses des voies aérodigestives à la recherche d’une deuxième localisation de cette tumeur. Le traitement comporte de la chimiothérapie suivie de chirurgie (pharyngolaryngectomie avec curage ganglionnaire) et cobaltothérapie complémentaire. L’exérèse chirurgicale emporte selon l’importance des lésions une partie ou la totalité du larynx, et le plus souvent une partie du pharynx. Lorsque le cancer s’étend jusqu’à la bouche œsophagienne et au-delà, une pharyngectomie et une œsophagectomie totales associées sont nécessaires avec reconstruction de l’axe digestif entre l’estomac et l’oropharynx. Le pronostic reste péjoratif du fait des métastases ganglionnaires et des localisations multiples simultanées ou successives des voies aérodigestives supérieures.

Rétrécissements cicatriciels

Les rétrécissements cicatriciels postcaustiques sont dus à des brûlures graves, surtout par la soude caustique, associées à des délabrements importants de l’œsophage. Les séquelles de ces brûlures sont non seulement la dysphagie progressive, mais également les troubles vocaux et respiratoires dus aux lésions du vestibule laryngé associées. Le traitement peut dans quelques cas se limiter à des dilatations répétées pendant de nombreuses années, car ce tissu cicatriciel reste actif et sténosant, même de très nombreuses années après la brûlure. Le plus souvent, un acte chirurgical est nécessaire remplaçant souvent l’œsophage et l’hypopharynx par une transposition de colon ou d’estomac tubulisé.

La bouche œsophagienne

Tumeurs malignes

Les cancers (carcinome épidermoïde) de la bouche œsophagienne sont rarement isolés sauf en Angleterre et au Canada anglosaxon. En France, il s’agit le plus souvent de l’extension vers le bas d’un cancer du sinus piriforme, ou de l’extension vers le haut d’un cancer de l’œsophage cervical. Le symptôme essentiel est la dysphagie progressive. Lorsqu’il n’existe pas d’atteinte du sinus piriforme, l’examen clinique O.R.L. ne permet pas de détecter une telle lésion. L’examen radiologique est souvent pris en défaut, en tout cas au début. La fibroscopie visualise très mal cette région anatomique, si bien que seule l’endoscopie sous anesthésie générale avec biopsie permet d’en faire le diagnostic. La lésion étant située à une zone frontière, le traitement, calqué à la fois sur celui des cancers du sinus piriforme et sur celui des cancers de l’œsophage cervical, comportera la chimiothérapie, la chirurgie avec une pharyngo-laryngectomie et une œsophagectomie plus ou moins élargie, un curage ganglionnaire et une cobaltothérapie complémentaire.

Le diverticule pharyngo-^œsophagien

Hernie de la région pharyngo-œsophagienne, le diverticule pharyngo-œsophagien se produit au niveau des deux points faibles de l’œsophage, soit à la partie supérieure, au niveau du classique triangle de Laimer, soit à la partie inférieure (décrite par Aubin), sous le bord inférieur des fibres horizontales du cricopharyngien.

Généralement, on décrit trois périodes: la première est une période d’installation, où la dysphagie est intermittente uniquement pour les solides; la deuxième période est caractérisée par une dysphagie progressive, surtout pour les solides, puis pour les liquides; enfin, la troisième période voit la poche se remplir d’aliments et venir comprimer l’œsophage sous-jacent. À ce moment, les régurgitations sont fréquentes et, à la palpation de la partie basse du cou, on peut sentir une poche qui, par compression, gargouille. À ce stade, l’état général s’altère et l’amaigrissement risque de devenir très important.

Le diagnostic se fera avant tout par l’examen radiologique qui, après ingestion barytée, montre la poche dont on peut étudier les contours.

L’examen laryngoscopique montre le signe de Chevalier-Jackson, avec stase de la salive dans le sinus piriforme. L’œsophagoscopie, enfin, révèle au niveau de la bouche œsophagienne deux orifices: l’un, antérieur, est œsophagien; l’autre, en arrière, est la poche diverticulaire.

Les complications sont assez fréquentes, avec atteinte de l’état général et surtout complications pulmonaires; la cancérisation du diverticule a été signalée, mais elle est rare. Le traitement est chirurgical et consiste en la résection de la poche diverticulaire près du collet, puis suture en deux plans. La résection endoscopique est également possible.

Œsophage cervical

Les malformations

On doit distinguer l’absence totale de l’œsophage (heureusement exceptionnelle) et l’absence partielle, qui intéresse principalement la partie inférieure de l’œsophage. L’absence de la lumière cavitaire siège dans la partie moyenne, thoracique, de l’organe: elle est surtout partielle.

Les troubles nerveux

Le spasme est dit essentiel lorsque aucune cause n’est reconnue; on l’attribue à un déséquilibre neuro-végétatif, mais il peut être dû à une lésion de la muqueuse et en particulier à l’œsophagite: il est dit alors secondaire, réflexe. C’est la bouche de l’œsophage qui se spasme. Le terrain joue un grand rôle et on parle alors de spasme d’origine psychique: c’est la «boule hystérique». Le spasme est généralement transitoire et souvent les liquides passent plus difficilement que les solides. Le spasme permanent siège au niveau du sphincter cricopharyngien; il peut s’agir d’une myopathie.

L’atonie et la paralysie de l’œsophage peuvent être d’origine neurologique centrale, le plus souvent bulbaire; elles peuvent encore être d’origine périphérique et sont alors consécutives à des maladies infectieuses (diphtérie) ou à des intoxications (plomb, alcool, botulisme). La dysphagie est alors élective pour les solides, et progressive. La radioscopie et la cinématographie permettent le diagnostic en montrant l’absence du péristaltisme œsophagien. De plus, l’œsophage est dilaté avec allongement de la durée du transit.

Les lésions infectieuses

L’œsophagite aiguë , souvent d’origine grippale, se caractérise par une douleur à la déglutition. La radiographie est normale et l’endoscopie n’est pas à envisager, l’œsophagite guérissant sans séquelles.

L’œsophagite phlegmoneuse ou ulcéronécrotique, plus grave, qui complique également la forme grave des maladies infectieuses, peut être plus sévère et parfois mortelle malgré la mise en œuvre de l’antibiothérapie.

L’œsophagite traumatique est liée soit à la déglutition d’un corps étranger qui produit une lésion de la muqueuse, soit à une exploration endoscopique insuffisamment prudente. Un peu de sang vient tacher l’œsophagoscope ou la sonde et, s’il n’y a eu qu’éraflure, la guérison est de règle et le tableau clinique ne se traduit que par une légère douleur cervicale augmentée par la déglutition et disparaissant en cinq à six jours. Plus rarement, en milieu infecté, il peut se produire une œsophagite phlegmoneuse avec fièvre plus ou moins élevée, un léger empâtement cervical douloureux et une dysphagie qui augmente progressivement; l’absence d’emphysème distinguera ce diagnostic de celui d’une perforation. Le pronostic est d’autant plus grave que le phlegmon, d’abord localisé, peut diffuser et entraîner la mort.

L’œsophagite chronique , assez fréquente selon certains auteurs, car souvent latente, ne serait qu’une découverte de l’endoscopie. Elle est soit d’origine infectieuse, soit due à l’ingestion immodérée d’alcool, d’aliments trop épicés ou trop chauds; elle a été signalée dans les intoxications par le chrome, l’hypérite, etc.

Les œsophagites par stase ou par corrosion peptique (rôle agressif du suc gastrique au cours des régurgitations) intéressent essentiellement la partie inférieure de l’œsophage.

Les œsophagites dites spécifiques , c’est-à-dire dues à la tuberculose et à la syphilis, sont devenues tout à fait exceptionnelles. La tuberculose est toujours secondaire, consécutive à une tuberculose pulmonaire, et affecte une forme ulcéreuse.

Le syndrome de Plummer-Vinson est une maladie par carence, ou par défaut d’assimilation du fer, qui atteint surtout les femmes, et qui se traduit par une anémie hypochrome. Le principal signe fonctionnel est la dysphagie par sensation de constriction du pharynx. Cette dysphagie est surtout nette pour les solides; elle est souvent intermittente. On relève d’autres signes tels que la sécheresse de la muqueuse et la friabilité des ongles, la fatigabilité, la décoloration des conjonctives. L’anémie est de type hypochrome, le nombre des globules rouges peut tomber à 2 500 000 ou 3 000 000. On recherchera la sidéropénie. La radiologie essaiera de détecter des images d’encoches et de «membranes» œsophagiennes (à la hauteur des 5^e et 6^e vertèbres cervicales). L’œsophagoscopie décèle rarement les membranes œsophagiennes mais, au niveau de la bouche de cet organe, on peut déceler une image en forme de «striation annulaire donnant l’aspect d’un fil noué autour d’un tube mou». Le traitement consiste à donner du fer à forte dose (oxalate de fer). On a également recommandé la vitaminothérapie (vitamine B) et, localement, la dilatation de la bouche de l’œsophage.

Les perforations

Les perforations spontanées sont le plus souvent liées à l’ulcération par cancer; elles peuvent aboutir à une fistulisation œsophago-trachéale. Plus rares sont les perforations liées à la brûlure par caustique ayant entraîné une escarre qui en «tombant» perfore l’œsophage.

Des blessures peuvent occasionner des perforations traumatiques de l’œsophage cervical; les corps étrangers pointus sont d’emblée capables de perforer l’œsophage. Un corps étranger non enlevé peut causer une ulcération puis une perforation, parfois même au cours d’une tentative d’extraction. Souvent, il s’agit d’une perforation instrumentale, soit au cours de cathétérisme, soit au cours d’une œsophagoscopie. En général, la perforation a lieu au niveau de la bouche de l’œsophage, notamment au niveau du point faible, le triangle de Laimer, correspondant classiquement au hiatus musculaire formé par les fibres obliques et transversales de la partie inférieure du muscle constricteur inférieur.

L’apparition des signes cliniques, caractérisés par la triade d’Hautant (dysphagie, fièvre et, surtout, emphysème sous-cutané avec, à la palpation, sa crépitation «neigeuse» caractéristique), est rapide. La complication, souvent mortelle, est la médiastinite , heureusement devenue beaucoup plus rare grâce aux antibiotiques et à la chirurgie.

Corps étrangers

Les corps étrangers peuvent être des os (en particulier, de lapin ou de volaille), de grosses arêtes de poisson, ainsi que des pièces dentaires par rupture d’un crochet de soutien – d’où la nécessité de les enlever au cours de toute anesthésie générale. Les enfants sont les plus vulnérables: épingles «de sûreté» chez le nourrisson, qui porte tout à sa bouche; sifflets, boutons, pièces de monnaie, parfois médailles ou broches. Les ouvriers ayant la mauvaise habitude de tenir entre les dents des clous ou des épingles peuvent les ingurgiter malencontreusement.

La symptomatologie est confirmée par le récit de l’accident ainsi que par la douleur qui croît à chaque mouvement de déglutition. Plus tardivement, si le corps étranger n’a pas été enlevé, apparaîtront des signes d’infection et de perforation.

Le diagnostic sera confirmé par la radioscopie et la radiographie, qui montrent facilement le corps étranger s’il est opaque aux rayons; s’il est transparent aux rayons, l’étude du transit par une bouillie barytée, d’abord très fluide puis plus épaisse, permet d’en préciser les contours.

L’œsophagoscopie assure le diagnostic, et élimine, parfois, une fausse sensation du corps étranger lorsque celui-ci a seulement éraflé la muqueuse.

L’extraction de ce corps, faite sous œsophagoscopie, doit être réalisée le plus tôt possible; si elle est tardive, l’infection risque de se produire, et une médiastinite peut succéder à une perforation; dans ce cas, la chirurgie est indiquée, car elle permettra d’enlever le corps étranger et de prévenir la médiastinite.

Rétrécissement

Théoriquement, le rétrécissement est caractérisé par la diminution de calibre de l’œsophage, qui peut être due à une compression extrinsèque par une tumeur de voisinage, au spasme ou aux tumeurs de l’œsophage.

En clinique, le terme de rétrécissement est réservé au rétrécissement cicatriciel ; celui-ci a deux origines: le traumatisme et l’infection.

Le rétrécissement cicatriciel traumatique est dû à une plaie, d’où trois étiologies principales: la brûlure soit par liquides bouillants soit par un liquide caustique avalé par accident; les corps étrangers; les épisodes inflammatoires (œsophagite, ulcère).

Les signes cliniques se résument en une dysphagie qui est mécanique, progressive, puis permanente. Parfois se surajoutent les régurgitations. Si le rétrécissement n’est pas traité, cette dysphagie progressive entraîne l’amaigrissement et la cachexie, et le malade meurt d’inanition, car le rétrécissement n’a aucune tendance à la guérison spontanée.

La radiologie précisera le siège du rétrécissement. Le cathétérisme aveugle autrefois utilisé doit être remplacé par l’œsophagoscopie, qui non seulement précisera les caractères du rétrécissement, mais permettra de le distinguer du spasme simple et du cancer.

Lorsque le rétrécissement est franchissable par les voies naturelles, on pourra tenter de dilater le canal par des sondes de calibre progressivement accru. Si le rétrécissement se montre infranchissable de haut en bas, la dilatation pourra être envisagée de bas en haut après gastrostomie, qui a pour autre avantage de mettre l’œsophage au repos et d’éviter l’œsophagite secondaire d’ordre inflammatoire. Lorsque le rétrécissement est totalement infranchissable, la chirurgie sera indiquée et pourra permettre l’ablation du rétrécissement et le rétablissement de la continuité par une œsophagoplastie.

Cancer

Le cancer de l’œsophage est relativement fréquent (8 p. 100 des tumeurs malignes). Il s’agit presque toujours d’un carcinome épidermoïde différencié, plus rarement d’un adéno-carcinome. L’évolution clinique se fait classiquement en trois périodes.

La période de début est caractérisée par une dysphagie indolore purement mécanique; d’abord intermittente, discrète au début, elle augmente peu à peu de fréquence et d’importance. À la période d’état, la dysphagie progresse régulièrement, d’abord pour les solides, puis pour les aliments plus ou moins pâteux, seuls les liquides pouvant être ingérés; la sialorrhée est souvent importante; les régurgitations ne se voient que dans les cancers situés plus bas; l’haleine est souvent fétide et, dès cette période, l’état général est atteint, avec notamment un amaigrissement très important. La dernière période est celle de la cachexie et des complications: hémorragies, médiastinite, compression trachéale, paralysie récurrentielle unilatérale ou bilatérale, enfin complications pleuro-pulmonaires et métastases.

Le diagnostic sera radiologique et œsophagoscopique. La radiologie avec substance de contraste montrera la stase barytée; en radioscopie, la rigidité segmentaire, la tache résiduelle qui signe la présence d’une ulcération, enfin l’importance de la sténose seront mises en évidence. L’œsophagoscopie permet d’observer la tumeur, de fixer sa distance par rapport aux arcades dentaires et surtout d’en donner la preuve par la biopsie. L’endoscopie permet de préciser l’extension vers le haut au niveau de la bouche œsophagienne voire de l’hypopharynx et vers la trachée.

Le traitement chirurgical a fait de récents progrès au niveau de l’œsophage cervical, permettant (lorsque l’extension le permet) des œsophagectomies totales, voire des pharyngo-laryngo-œsophagectomies totales avec rétablissement de la continuité digestive, le plus souvent par tubulisation de la grande courbure de l’estomac ou par coloplastie. Les suites, autrefois redoutables, en sont devenues le plus souvent simples, mais, malgré cette chirurgie et la cobaltothérapie complémentaire, le pronostic en reste assez sombre.

Encyclopédie Universelle. 2012.